法治日?qǐng)?bào)全媒體記者 潘從武 通訊員 張秀 米熱班·卡斯木

殷某是新疆烏魯木齊市某工程建設(shè)公司職工。2022年，該公司在某保險(xiǎn)公司為包括殷某在內(nèi)的347名員工投保團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)。雙方在保險(xiǎn)合同中約定，該保險(xiǎn)金額20萬元，含重大疾病保障。

保險(xiǎn)期間，殷某被確診腎衰竭并住院治療，遂向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

某保險(xiǎn)公司了解到，殷某3年前因腦溢血住院，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐升高這一體征，推定該項(xiàng)指標(biāo)異常為嚴(yán)重慢性腎衰竭的前兆，遂以殷某投保前存在病癥前兆為由拒賠。2025年，殷某將某保險(xiǎn)公司訴至烏魯木齊鐵路運(yùn)輸法院，要求判令該公司支付保險(xiǎn)金20萬元。

庭審中，某保險(xiǎn)公司對(duì)殷某的被保險(xiǎn)人資格、所患疾病屬于重大疾病均無異議，但堅(jiān)持認(rèn)為殷某屬于保險(xiǎn)條款約定的“重大疾病前兆、異常身體狀況”情形，主張免除賠付責(zé)任。

《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條規(guī)定，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

據(jù)此，法院審理認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司援引的免責(zé)條款對(duì)“病癥前兆”的約定模糊寬泛，對(duì)于不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普通投保人而言，無法僅憑“肌酐升高”就預(yù)知其為腎衰竭前兆。

最終，法院判決某保險(xiǎn)公司支付殷某保險(xiǎn)金20萬元。

某保險(xiǎn)公司不服，上訴于烏魯木齊鐵路運(yùn)輸中級(jí)法院。今年2月，二審法院駁回上訴，維持原判。